Notre étude comparative des procédures de remboursement du DM dans différents pays nous conduit aujourd'hui à évoquer la Suisse. Chez nos voisins helvètes, les implants ne sont par exemple pas logés à la même enseigne que les "moyens et appareils". Fouad Tarabah l'explique aux lecteurs de DeviceMed.

Auteur | Fouad Tarabah, Président de Strategiqual et consultant

La prise en charge obligatoire des moyens et appareils par l’assurance-maladie en Suisse se fonde sur la loi du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (ou LAMal). Les modalités sont précisées dans l’ordonnance du Conseil fédéral du 27 juin 1995, complétée par les dispositions de l’Ordonnance du Département fédéral de l’intérieur du 29 septembre 1995 sur les Prestations de l’Assurance des Soins.

D’un point de vue global, les demandes d'admission ou de modification doivent être adressées à l’Office Fédéral de Santé Publique (OFSP) à l’attention de la Commission Fédérale des Analyses, Moyens et Appareils (CFAMA). La commission examine les demandes et transmet ses recommandations au Département Fédéral de l'Intérieur (DFI) qui prend la décision. Le DFI publie par ordonnance la LiMA ou Liste des Moyens et Appareils.

Des exigences en termes d'efficacité et d'économie

Selon l’article 25 de LAMal, la prise en charge des moyens et appareils servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses conséquences fait partie des prestations de l’assurance obligatoire des soins. L’article 32, alinéa 1 de LAMal exige que les prestations visées soient « efficaces, appropriées et économiques », l’efficacité devant avoir été démontrée par des méthodes scientifiques. L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. Afin d'une part de garantir des soins appropriés, avantageux et d’un haut niveau qualitatif, et d'autre part de définir les prestations, le DFI édicte des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques. Ces dispositions font donc l’objet de la LiMA. Cette dernière ne contient en principe que des moyens et appareils qui peuvent être appliqués et/ou utilisés par l’assuré lui-même ou, le cas échéant, avec l’aide de non professionnels impliqués dans l’établissement du diagnostic ou le traitement. Elle ne comprend pas d’autres produits médicaux, comme les implants : ces produits sont remboursés selon les conventions tarifaires applicables aux fournisseurs de prestations. Ne sont pas non plus compris dans la LiMA les moyens auxiliaires ne servant pas à traiter ou diagnostiquer une maladie dans le but de surveiller le traitement de cette maladie et ses conséquences. Il en va de même pour les produits contenant une substance active.

La liste se répartit en groupes de produits selon leur fonction. Elle se distingue des autres listes de l’assurance obligatoire des soins par le fait qu’elle donne des indications générales sur les produits sans citer de marque.

En ce qui concerne leur commercialisation en Suisse, les moyens et appareils doivent remplir les conditions de l’ordonnance du 17 octobre 2001 sur les dispositifs médicaux (ODim). Swissmedic, l’Institut suisse des produits thérapeutiques, division Dispositifs médicaux est chargé d’exécuter l’ODim et de veiller à son application.

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